本文将探讨一起83岁男性患者的案例，该患者在浴室地板上躺了大约24小时后出现呼吸困难和严重缺氧。如何在多种可能的疾病中进行鉴别诊断，一起来看看吧！

　　患者男性，83岁，摔倒在浴室地板上大约 24 小时后被发现。患者报告称，摔倒当天呼吸困难。去浴室小便时感到头晕，然后“昏过去”。他的头撞到浴缸边缘后，因虚弱而无法起身。他一直躺在右侧，被卡在马桶和浴缸之间。

　　患者的女儿通常每天都会给他打电话，女儿说，由于他没有接电话就去了他家。发现他倒在浴室的地板上，于是拨打了911。急救人员将他送往急诊室。

　　急救人员报告称，患者的初始生命体征为：氧饱和度85%，呼吸频率每分钟 28 次，血压185/120 mmHg，心率124 次/分，血糖435mg/dl。急救人员在现场未发现血迹。

　　患者有中度呼吸困难和头痛。否认胸部、颈部、背部或四肢有任何疼痛。否认有任何排尿困难。过去24小时内没有服用任何药物。

　　患者病史包括冠状动脉疾病（置入两个支架）、充血性心力衰竭（射血分数35%）、心房颤动、胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、3期慢性肾病、神经病变和高脂血症。很久以前做过阑尾切除术。

　　患者用药情况包括卡维地洛（25 mg，2次/日）、呋塞米（40 mg，2次/日）、赖诺普利（40mg，1次/日）、甘精胰岛素（20 单位，1次/日）、阿司匹林（324 mg，1次/日）、华法林（2.5 mg，1次/日）和辛伐他汀（20 mg，1次/日）。服用鱼油作为补充剂。

　　脉搏血氧仪显示，鼻插管供氧 2 升/分钟，血氧饱和度为 90%。患者体重105 kg，身高 1.75 m，体重指数为 34.3 kg/m2。

　　患者已苏醒，能够交谈，但呼吸困难，且看起来不舒服。头部右侧有擦伤，但未出血，下方有 2×2cm血肿。粘膜干燥。颈静脉轻微扩张。

　　颈椎无压痛，但触诊时可发现轻微的椎旁压痛。患者脉搏规律，无杂音。双下肢可见 2+ 凹陷性水肿。两侧肺野均可听到湿啰音。未发现腹部压痛、膨胀或肿块。躯干右侧和右上肢可见数个大疱。患者四肢活动范围完整，无疼痛，脉搏全程为2+，前臂和脚踝处袜子和手套分布范围内的轻触觉减弱。

　　所有区域均柔软。未观察到胸椎或腰椎中线压痛，但右侧胸椎和腰椎区域有压痛。神经系统检查显示患者神志清醒，定向力良好，脑神经 II-XII 完好，上下肢肌力为 5/5。

　　脑钠肽水平为850 pg/mL（参考范围：450 pg/mL）。肌钙蛋白水平和INR在参考范围内。凝血酶原时间为25秒（参考范围：11-12.5秒）。部分凝血活酶时间为29秒（参考范围：60-70秒）。肌酸磷酸激酶（CPK）水平为4500 IU/L（参考范围：55-170单位/L）。

　　尿液呈琥珀色，浑浊。尿液分析发现以下异常：比重：1.040（参考范围，1.002-1.030），血液：3+，蛋白质：3+，血糖： 1000 mg/d（参考范围，0-15 mg/dL）。尿液分析还显示有微量酮体，无红细胞、白细胞、细菌或上皮细胞。

　　呼吸窘迫在急诊科很常见，尤其是老年人。该患者在地板上躺了大约 24 小时后出现呼吸困难和严重缺氧。成人急性呼吸困难和缺氧的鉴别诊断很广泛。最常见的包括病毒性或细菌性肺炎、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、哮喘加重、充血性心力衰竭加重和慢性阻塞性肺病 (COPD）加重。其他不太常见但重要的考虑因素包括气胸、胸腔积液、异物吸入、过敏反应、血管性水肿、神经系统疾病和会厌炎。

　　无缺氧的急性呼吸困难的原因包括心包积液、多种疾病因引起的代谢性酸中毒（例如横纹肌溶解症、糖尿病酮症酸中毒、阿司匹林中毒、脓毒症）、严重贫血、神经系统疾病、惊恐发作、声带麻痹和急性心肌梗死。伴有缺氧的慢性呼吸困难可能是由肿瘤或恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、结核病、特发性肺纤维化和肺动脉高压引起的。

　　一般来说，检查包括胸部X光检查、全血细胞计数、基本代谢检查、心电图，以及根据情况进行的其他检查，例如胸部 CT 血管造影、通气灌注扫描、动脉血气测量、超声波检查、肌钙蛋白水平测量以及BNP和NT-proBNP水平测量。

　　超声检查因其能够快速检测出危及生命的病症而成为急性呼吸困难患者的一项有用检查。心脏和肺部的评估是关键。该患者的超声心动图显示射血分数显著降低，但无心包积液。

　　对于该患者，一些重要的病史、体格检查结果和数据有助于缩小鉴别诊断范围并实施治疗。患者明显缺氧，需要吸氧，否认有任何相关肺部疾病史。这些发现往往可以排除慢性呼吸困难的原因。没有吸烟史可降低COPD的可能性。没有发烧、咳嗽、胸部 X 光片上没有明确的浸润、白细胞增多和乳酸性酸中毒，因此病毒性或细菌性肺炎的可能性较小。

　　患者有心房颤动病史，正在服用华法林。INR在参考范围内，胸片异常、明显双侧凹陷性水肿和肺部湿啰音，降低了肺栓塞的可能性。没有喘鸣、哮鸣和荨麻疹往往可以排除血管性水肿、哮喘加重和过敏反应。没有上呼吸道或下面部或颈部创伤的报告，使得异物、气管损伤或吸入血液阻塞的可能性大大降低。颈静脉扩张的存在表明原因包括心包积液（由于缺氧程度，可能性较小）、张力性气胸（由于双侧呼吸音，可能性较小，胸片上可排除）和充血性心力衰竭。

　　该患者有充血性心力衰竭病史，检查时发现凹陷性水肿，肺部有湿啰音，胸片显示肺水肿，临床肺部超声检查有B线，临床超声心动图显示射血分数降低。

　　患者的治疗必须针对呼吸困难的根本原因进行。例如，试图用插管治疗张力性气胸会导致心脏骤停。在本例中，治疗充血性心力衰竭加重引起的急性肺水肿需要双水平气道正压通气 (BiPAP)，并补充氧气、硝酸盐和利尿剂。该患者有一个复杂因素：横纹肌溶解症，表现为 CPK 水平升高、尿液带血和肌痛。横纹肌溶解症可能是由于患者长时间躺在地板上造成的。对于此类患者，应检查所有隔室，以确保横纹肌溶解症的原因不是隔室综合征。

　　此外，该患者头部曾受过创伤，正在接受华法林抗凝治疗，因此需要进行头部非造影CT扫描以排除因患者高龄、头部创伤以及长期使用抗凝剂和抗血小板药物而导致的颅内出血。由于患者的年龄和头部创伤，还进行了颈椎非造影CT扫描。

　　目前，无法有效排除老年人的颈椎骨折，即使在没有疼痛和压痛的情况下。其余的体格检查结果是可靠的，因为没有其他创伤性损伤。

　　检查结束后，患者接受了静脉注射和双水平气道正压通气 (BiPAP)治疗。 病情最初有所改善，并被送入重症监护室。 然而，患者的住院过程因肾衰竭恶化和液体超负荷而变得复杂。 经过对护理目标的讨论，患者被转入临终关怀并死亡。

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